足助屋敷いろりの会入会申込書


       20   年    月    日

   フリガナ

  お名前

  生年月日        年    月    日    性別 男・女

   ご住所  〒     −



  電話                ファックス
  メールアドレス

家族会員にお申し込みされる方のみご記入下さい。

家族会員になる方のお名前

会員の方との続柄

性別 男・女

生年月日

    ご要望ご意見などありましたらご記入下さい




事務局使用欄                 受付日        年     月    日




発行会員番号: