様式第1号(その2)(第2条関係)

豊田市香嵐渓施設利用許可申請書(有料駐車場、三州足助屋敷、足助村、助庵、東屋用)

　指定管理者　様

注意　記入上の注意を読んでから記入してください。	申請日　　年　　月　　日	
申請者	住所　〒　　　―

電話(　　　　)　　　―　　　　	
	氏名(法人の場合は、法人名及び利用責任者)	
利用日時	　　　　　　年　　　月　　　日(　)　　　時　　　から
　　　　　　年　　　月　　　日(　)　　　時　　　まで	
利用目的	　	
利用施設及び利用料金	区分及び利用形態	数量	利用料金	
	□足助村
　□宿泊　　　□宿泊以外	棟	円	
	□足助村バーベキュー施設	基	円	
	□有料駐車場
　□足助交流館駐車場　□足助支所駐車場
　□落部駐車場　　　　□観光センター駐車場
　□西町駐車場　　　　□宮町駐車場	台	円	
	□三州足助屋敷	人	円	
	□助庵	日	円	
	□東屋	日	円	
	利用料金合計	円	
減免申請	減免を受けようとする理由	減免の適用
　□　適用
(第　条第　号)
　□　不適用	減免後の利用料金

円	
許可の条件	
受付
年　　　月　　　日　	許可番号　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　第　　　　　　　号	
記入上の注意
　1　太枠の中のみ記入してください。
　2　□のところは、該当するものにレ印を付けてください。